L'inscription

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RENSEIGNEMENTS SUR LA COMPAGNIE















 
 

RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE RESSOURCE








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AFFILIATIONS

Appartenez-vous à une association énumérée ci-dessous ?
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Code de reference:



TYPE DE PRODUIT EXPÉDIÉ  
   Marchandise Générale - Expéditions Commerciales %
   Marchandises Fragile (Verre / Céramique / Marbre) %
   Périssables / Produits À Température Controlee %
   Denrées Et Boissons Non Périssables %
   Effets Personnels, Automobiles Personnels Y Compris Les Autos / Motomarine Personnels %
   Automobiles / Embarcations %
   Antiquités, oeuvres D'art, Pièces De Collection, Bijoux, Pierres Précieuses %
   Marchandises En Vrac (Grains / Minerais / Huile) %
   Autre (veuillez préciser)   %


SECTEURS GÉOGRAPHIQUES  
 Amérique Du Nord %  Europe %
 Amérique Centrale / Caraïbes %  Afrique %
 Amérique Du Sud %  Moyen-Orient %
 Australasie %  Asie / Extrême-Orient %
 Autre (précisez)   %


MODE ET METHOD DE TRANSPORT

Mode de transport

Type d'expédition
 Maritime %  Importation %
 Aérien %  Exportation %
 Terrestre %  Domestique %

VOLUME ASSURABLE
Je vais / m'attends à assurer (nombre)     envois chaque 
La valeur moyenne de ces envois sera d'environ   
Veuillez indiquer votre courtier d'assurance de marchandises actuel
Si "autre", veuillez préciser
Veuillez indiquer votre assureur de marchandises actuel
Si "autre", veuillez préciser

INFORMATION SUR LES PERTES
Avez-vous eu des pertes de cargaison en 3 dernières années?   Oui     Non

Si oui, fournissez svp les brefs détails des pertes plus de $10.000



Votre assurance a-t-elle déjà été annulée ou vous a-t-on déjà refusé une couverture d'assurance?   Oui     Non

Si oui, veuillez détailler

AUTRES BESOINS D'ASSURANCE
Veuillez sélectionner dans la liste déroulante ci-dessous les autres produits d'assurance dont vous pourriez avoir besoin.
(use ctrl + click to select multiple options)



Si autre, veuillez préciser:

CONDITIONS D'UTILLISATION
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